Induratio Penis Plastica (IPP)

 

L’induratio penis plastica (IPP) o malattia di La Peyronie ( descritta nel1743 da La Peyronie), è una condizione benigna caratterizzata da infiltrazione di tessuto connettivo sclerotico tra albuginea corpo cavernoso del pene. La presenza di noduli singoli o multipli di consistenza fibrosa nei corpi cavernosi del pene è all'origine della curvatura del pene durante l’erezione.
Colpisce circa 400 su100 000 persone, dal quarto sesto decennio, l'età media è 53 anni. La malattia è rara prima dei 40 anni. 
Il paziente giunge alla nostra osservazione, per una curvatura del pene alcune volte associata a dolore durante l’erezione. A pene flaccido si palpano aree dure (placche) su uno o su entrambi i corpi cavernosi.

 

Cause
L’origine della malattia è sconosciuta, ma ricerche recenti formulano diverse ipotesi immunologiche.
Ipotesi genetica: a causa della sua associazione con la malattia di Dupuytren (fibrosi del palmo della mano).
Ipotesi infettiva:aumento dell’incidenza dell’antigene HLA-B27 presente nella malattia di La Peyronie; 
Evento post traumatico: microtraumi ripetuti dell’albuginea favoriscono il deposito di fibrina, che a sua volta stimola i fibroblasti creando la placca.
Ipotesi immunologica collegata ad alterazioni del tessuto connettivo su base autoimmune.

Sintomatologia e segni clinici
I sintomi associati sono: parestesie, erezione dolorosa, curvatura del pene, indurimento del pene, e/o disfunzione erettile. 
L'esame clinico palpatorio rende evidente un indurimento che ha l'aspetto di un nodulo in parte limitato, a livello dell’albuginea, di solito, piatto e unico, ma alcune volte presenta piccoli noduli satelliti. Durante l’erezione, la curvatura del pene è dorsale nel (55 - 75%), laterale nel (30%) e ventrale nel (3%), raramente la placca coinvolge ad anello la circonferenza del pene (aspetto a clessidra).
Conoscere l’insorgenza della malattia, è fondamentale per la decisione terapeutica, e l’esame clinico deve includere il palmo delle mani per escludere una malattia di Dupuyren. 
L'impatto della malattia sui rapporti sessuali è variabile: 
Molto spesso, attività sessuale conservata con coito talvolta doloroso (fase infiammatoria) o con "adattamento posizionale" legato alla deformazione.
A volte, l'atto sessuale diventa impossibile, sia a causa del dolore coitale insopportabile, che per una deformazione "importante" oltre i 60°, che non permette l’introduzione del pene in vagina. 
L'evoluzione di questa malattia è veramente variabile e imprevedibile. Nessuna trasformazione maligna è stato riportata a oggi. Purtroppo la malattia evolve spesso verso uno stato infiammatorio che stimola a sua volta la fibrosi. La regressione spontanea della malattia è stata osservata nel 10% dei casi.

 

Diagnostica

Ecocolordoppler penieno dinamico (in erezione) fa notare il numero delle placche, la loro estensione, la sede, e il loro spessore (sottostimate durante la visita).
La risonanza magnetica riveste un’importanza sovrapponibile all’ecografia, anche se più precisa ma legata all’esperienza del radiologo sulla patologia (pochi gli esperti).
Lo studio approfondito della deformazione, è propedeutico solo se si decide per un intervento chirurgico. Chiediamo al paziente una foto Polaroid, oggi con il proprio telefonino del suo pene eretto, e se possibile come sfondo un foglio quadrettato. 
Lo studio dell’erezione è eseguito, se intendiamo procedere a un intervento chirurgico conservativo, eseguiremo quindi un RigiscanR ( registrazione notturna dell’erezione), erezione sotto stimolo visivo (film pornografico), ad erezione farmaco indotta (CaverjectR). Questo valuterà lo stadio evolutivo della malattia, lo stato emodinamico dei corpi cavernosi e il grado di disfunzione erettile.

 

Terapia medica
La terapia medica tratta lo stato infiammatorio e il dolore. La riduzione dello stato infiammatorio spesso riduce la curvatura. 

Un certo numero di trattamenti per via orale sono stati proposti: 
Vitamina E da 200 a 400 mg / die per tre mesi (azione eutrofica del collagene); 
PiasclédineR: 200 mg / die per tre mesi (azione fibro-blastolytique); 
Colchicina: 0,6 mg / die per 2-3 settimane (da sospendere in caso di diarrea)
Questa terapia medica viene prescritta durante la fase infiammatoria della malattia localizzata con conservazione delle erezioni.
In caso di disfunzione erettile psicogena associata, può essere associata una terapia con pro-erettivi (ViagraR, CialisR, LevitraR). Mentre nella disfunzione erettile vera sono consigliate iniezione intracavernosa ( CaverjectR). 

Infiltrazione sotto la placca di farmaci: 
Corticosteroidi; 
VerapamilR
TamoxifenR 
Risultati 
In assenza di studi clinici su grandi numeri, i risultati rimangono difficili da valutare. L'effetto analgesico è spettacolare, ma i risultati sulla riduzione della placca e la curvatura sono variabili. Il solo trattamento medico che sembra mantenere consensi unanimi resta la somministrazione orale di vitamina E.

 

Terapia fisica
Lo scopo anche della terapia fisica è finalizzata al trattamento del dolore e dello stato infiammatorio della placca.
La iontoforesi ( con VerapamilR e Desmetasone) somministrazione trans dermica attraverso elettrostimolazione – simile alla ionoforesi per patologie muscolari -.
La laser terapia applicazione di raggio laser sulla placca
La radar terapia, dove l’azione del calore, favorisce l’applicazione e la diffusione di gel con vitamina E e escina (Reparil gel R o Essaven gel R).

Terapia con onde d’urto
Lo stesso principio che viene usato nella terapia della calcolosi renale, la litotripsia extracorporea ad onde d’urto, viene utilizzato anche nell’IPP. Anche questa è una terapia che migliora la sintomatologia dolorosa. Ottima tollerabilità al trattamento è riferita dai pazienti. Eseguiamo dai 2 ai 5 trattamenti con 2000 circa onde d’urto per ogni applicazione. Il puntamento della placca può essere manuale (tattile) o ecografico. La terapia è eseguita ambulatorialmente.

 

Terapia chirurgica e chirurgia conservativa
L'obiettivo è di correggere la curvatura, mantenere l'erezione e la sensibilità normale per evitare la protesi peniena. 
Tecniche
• La tecnica di Nesbit, consiste nell’accorciare la lunghezza del corpo cavernoso dal lato sano della stessa dimensione della placca contro laterale e di rimuoverla.
• Un'altra tecnica consiste nell’escidere la placca che è sostituita da un innesto di Dacron
Questi interventi sono riservati a curvature incompatibili con la penetrazione vaginale, con malattia di La Peyronie stabilizzata. 
La tecnica di Nesbit è semplice, ma responsabile di un certo grado di accorciamento del pene; 
Nelle deformazioni complesse, con curvature superiore a 60 °, si utilizzano le tecniche combinate. 
Queste tecniche complesse si adattano bene a forti deformazioni, ma il rischio di compromissione erettile è stato elevato.
I risultati di queste tecniche sono variabili, anche se si usa sempre la stessa tecnica da parte dello stesso chirurgo ( risultato qualitativo incerto).
L’impianto di protesi peniena è l’ultimo dei trattamenti chirurgici proposti è va affidato a chirurghi esperti. Questi impianti sono riservati per malattia in stadio avanzato di La Peyronie con deficit erettile a eziologia prevalentemente organica.